Protesi monocompartimentale di ginocchio
La protesi monocompartimentale viene impiantata quando il danno cartilagineo dovuto all’artrosi è presente solo in un compartimento del ginocchio. Essa riveste solo il comparto danneggiato e permette di lasciare intatte le strutture legamentose e i compartimenti non danneggiati. La protesi monocompartimentale in passato veniva impiantata raramente e solo in casi altamente selezionati. Negli ultimi 15 anni, grazie al miglioramento dei materiali e della tecnica chirurgica, viene impiantata con sempre più frequenza. Oggi la protesi monocompartimentale del ginocchio è considerata una soluzione chirurgica di grande successo per l’artrosi monocompartimentale.
L’incremento del suo utilizzo è dovuto ad una vasta gamma di vantaggi che da rispetto alla chirurgia tradizionale.
Tra questi abbiamo:
- minore invasività del gesto chirurgico
- un’incisione più piccola della pelle
- la conservazione del legamento crociato anteriore e posteriore
- meno dolore post-chirurgico
- minor perdita di sangue e quindi minor probabilità di eseguire trasfusioni di sangue
- un minor rischio di infezione
- una riabilitazione più veloce
- un tempo chirurgico minore (associato ad un minore rischio di infezione)
- una degenza ospedaliera più breve
Protesi monocompartimentale mediale ginocchio destro e sinistro
(spesso l’artrosi colpisce le due articolazioni contemporaneamente)
Diversi modelli di protesi monocompartimentale
La degenerazione artrosica del ginocchio può verificarsi in qualsiasi dei tre compartimenti del ginocchio. I compartimenti sono il femoro-tibiale mediale (o interno), il femoro-tibiale laterale (o esterno) e il compartimento femoro-rotuleo. La degenerazione di uno di questi compartimenti determinerà dolore rispettivamente mediale, laterale o anteriore.
Il compartimento che più frequentemente va incontro a degenerazione artrosica è quello mediale, mentre il compartimento laterale e femoro-rotuleo (anteriore) vengono colpiti con meno frequenza. Nella chirurgia ortopedica è fondamentale dare la giusta indicazione all’intervento, e per la chirurgia protesica monocompartimentale è ancor più importante perché un’errata indicazione porterà a scarsi risultati e quindi alla non risoluzione del problema.
Perché la protesi monocompartimentale sia indicata l’artrosi deve colpire soltanto uno dei tre compartimenti del ginocchio e non devono esser presenti lesioni legamentose (soprattutto del legamento crociato anteriore).
A seconda del compartimento danneggiato si impianterà un tipo di protesi monocompartimentale. Per l’artrosi mediale (interna) verrà impiantata una protesi monocompartimentale mediale:
Protesi monocompartimentale mediale: radiografia pre-operatoria e radiografia post-operatoria
Per l’artrosi laterale (esterna) verrà impiantata una protesi monocompartimentale laterale:
Protesi monocompartimentale laterale: radiografia pre-operatoria e radiografia post-operatoria
Protesi monocompartimentale laterale: asse dell’arto inferiore destro prima dell’intervento e asse dell’arto inferiore destro dopo l’intervento
Per l’artrosi femoro-rotulea (anteriore) verrà impiantata una protesi monocompartimentale femoro-rotulea:
Protesi monocompartimentale femoro rotulea: proiezione antero-posteriore e proiezione laterale
Nei pazienti giovani con artrosi monocompartimentale e lesione del legamento crociato anteriore, per evitare di impiantare una protesi totale, preferiamo eseguire la ricostruzione del legamento crociato e l’impianto della protesi monocompartimentale in un unico intervento.
E’ un’ intervento piuttosto complesso e viene riservato a pazienti in età lavorativa con alta richiesta funzionale.
L’operazione è indicata anche per i pazienti con osteonecrosi del condilo femorale (condizione clinica spesso correlata con terapie croniche con cortisone, chemioterapia ecc).
Una controindicazione all’impianto di protesi monocompartimentale è una deviazione assiale in varo o in valgo superiore ai 20°. Lo stesso discorso vale per la contrattura in flessione del ginocchio, che non dovrebbe mai superare i 15°.
Esistono dei casi clinici in cui è presente un’ artrosi avanzata in due compartimenti su tre.
Nei pazienti giovani e con un’alta richiesta funzionale è possibile eseguire due protesi monocompartimentali nello stesso tempo, senza intervenire sul compartimento integro.
Il suddetto intervento viene definito protesi bi-monocompartimentale.
E’ un intervento complesso ma che ci da una garanzia di recupero piuttosto veloce e ci permette di conservare la porzione di ginocchio non colpita dal processo artrosico.
Impianto di protesi bi-monocompartimentale. Protesi monocompartimentale mediale + protesi femoro-rotulea (proiezione antero-posteriore e laterale). Il comparto laterale era integro e asintomatico, per questo non è stato toccato
La scelta del paziente
Come sottolineato più volte, la protesi monocompartimentale trova la sua indicazione nell’artrosi di un solo compartimento o in casi particolari anche di due compartimenti su tre. Essendo un intervento meno invasivo rispetto ad una protesi totale, può essere indicato anche per pazienti giovani e con alta richiesta funzionale. Non solo perché il recupero funzionale rapido permetterà di tornare all’attività lavorativa in poco tempo ma anche perché in futuro, in un eventuale revisione della protesi, avremo conservato gran parte del ginocchio.
Negli ultimi anni le indicazioni alla protesi monocompartimentale si sono ulteriormente allargate, permettendoci di includere anche i pazienti anziani (sopra i 75 anni) e i pazienti obesi (che in passato non erano candidabili alla sostituzione parziale del ginocchio). Studi scientifici dimostrano che i risultati a lungo termine dopo una protesi monocompartimentale di ginocchio in questi pazienti sono sovrapponibili a quelli post protesi totale di ginocchio. Questo è dovuto al miglioramento degli impianti e della tecnica chirurgica e anche al fatto che questi pazienti sono ipomobili e hanno una richiesta funzionale limitata che spesso non giustificherebbe l’impianto di una protesi totale.
Approccio mini invasivo
La mininvasività non è solo legata alle dimensioni dell’impianto e alla conservazione dei compartimenti integri; essa è legata anche all’accesso chirurgico: utilizziamo un accesso chirurgico definitito “mini-midvastus”
A sinistra accesso mini-midvastus e a destra mini-subvastus (anch’esso mininvasivo ma utilizzato più raramente)
Secondo questa tecnica l’incisione viene eseguita medialmente alla rotula (incisione para-rotulea mediale) per evitare di incidere e quindi intaccare l’apparato estensore del ginocchio. Nella porzione superiore si incide il vasto mediale seguendo l’andamento delle fibre muscolari, rispettando quindi il più possibile l’anatomia muscolare. E’ un approccio chirurgico che ci permette di esporre bene l’articolazione del ginocchio con un incisione più piccola della media. Il nostro approccio ci permette inoltre di eseguire l’intervento senza bisogno di lussare la rotula (pratica comune degli altri approcci) determinando un recupero post-operatorio più veloce e meno doloroso.
Sia per l’esecuzione della protesi totale di ginocchio che per la protesi monocompartimentale di ginocchio noi non utilizziamo il laccio emostatico. Il laccio emostatico si utilizza per rendere la procedura chirurgica esangue e apparentemente più vantaggiosa.
Abbiamo deciso di non utilizzarlo per due motivi:
- la presenza del laccio emostatico, essendo piuttosto ingombrante, rende più difficile comprendere la correzione dell’asse dell’arto durante l’intervento.
- ischemizzare l’arto per la durata dell’intervento determina, nel post-operatorio, un effetto paradosso che porta ad un maggiore sanguinamento e liberazione di molecole infiammatorie. Ecco perché preferiamo eseguire un’attenta emostasi chirurgica durante l’intervento piuttosto che utilizzare il laccio emostatico.
Nonostante tutti questi accorgimenti su elencati, la durata dell’intervento è comunque di circa 40-45 minuti per la protesi monocompartimentale e di circa 60 minuti per la protesi bi-monocompartimentale.
La nostra casistica
Presso la nostra unità funzionale di chirurgia protesica mininvasiva di ginocchio e anca, gli impianti di protesi monocompartimentale costituiscono circa il 70% della totalità degli interventi sul ginocchio. Questo perché abbiamo dedicato anni di studio e di sala operatoria per sviluppare la tecnica che ci desse i migliori risultati con la minor invasività possibile e l’impianto della protesi monocompartimentale è quello che ci ha permesso di avere i risultati funzionali migliori, il minor dolore nel post-operatorio e meno giornate di ricovero.
Risultati
Un grande numero di studi scientifici dimostrano ormai come la sopravvivenza della protesi monocompartimentale di ginocchio a lungo termine sia sovrapponibile a quella della protesi totale di ginocchio. Ciò è evidente anche nella nostra pratica clinica quotidiana che dimostra come l’impianto di protesi monocompartimentali superi ormai di gran lunga l’impianto delle protesi totali e l’esecuzione di osteotomie correttive.
L’ Equipe al completo
Complicanze
Come per tutti gli interventi chirurgici, anche nella chirurgia protesica esistono delle complicanze. Tra queste ci sono alcune che sono correlate a tutti gli interventi di chirurgia protesica ed altre che invece sono specificamente correlate alla protesi monocompartimentale.
Tra le complicanze comuni a tutti gli interventi, una delle più comuni è senz’altro l’infezione. Seppure il tasso sia inferiore rispetto a quello legato alle protesi totali essa è comunque da prendere in considerazione quando il paziente e il medico decidono di andare in contro a questa chirurgia. L’infezione può svilupparsi subito dopo l’intervento o anche in maniera tardiva (a distanza di mesi o addirittura anni).
La terapia sarà inizialmente antibiotica e se questa non risulterà sufficiente, si renderà necessario un nuovo intervento chirurgico per lavaggio articolare e nei casi più gravi anche per l’espianto della protesi e il posizionamento di uno spaziatore antibiotato.
Altra complicanza della chirurgia protesica, non specifica delle protesi monocompartimentali è la frattura peri-protesica: le fratture del piatto tibiale o del condilo femorale, possono essere causate dallo stress applicato sul piatto tibiale e sul condilo femorale durante la cementazione oppure da cadute accidentali durante il ricovero o anche a distanza di tempo dall’intervento. Sono comunque evenienze piuttosto rare.
Infine va citata, come complicanza generale della chirurgia protesica, la mobilizzazione (scollamento della protesi dall’osso) di una o entrambe le componenti protesiche.
Tra le complicanze specifiche della protesi monocompartimentale di ginocchio elenchiamo:
– dolore residuo in caso di ipocorrezione dell’asse dell’arto inferiore
– usura del compartimento sano in seguito a ipercorrezione dell’asse
– malposizionamento delle componenti protesiche (è necessario un lungo training prima di impiantare una protesi monocompartimentale oltre che un alto volume di interventi se si vogliono avere ottimi risultati. Spesso il malposizionamento delle componenti è dovuto alla scarsa esperienza del chirurgo o alla sbagliata indicazione)
Controindicazioni
Nonostante la nostra esperienza ci abbia portato ad eseguire un grande numero di protesi monocompartimentali di ginocchio, ci sono comunque dei pazienti a cui sconsigliamo l’impianto della protesi monocompartimentale.
Tra questi abbiamo:
– pazienti con patologie infiammatorie croniche articolari (artrite reumatoide; artrite psoriasica ecc.)
– pazienti con instabilità legamentosa non corregibile in un unico intervento
– pazienti con grandi deviazioni assiali o con deformità secondarie a fratture o a dismorfismi congeniti
– pazienti con atteggiamento in flessione del ginocchio oltre i 15°
Revisione
La durata dell‘ impianto protesico col migliorare dei materiali e delle tecniche è sempre maggiore. Esiste però in alcuni casi la necessità di revisionare un impianto (usura dei materiali, mobilizzazione, infezione ecc.). Un’ altro vantaggio della protesi monocompartimentale di ginocchio è quello di poter reintervenire su un ginocchio in cui due compartimenti su tre sono intatti. Questo permette di poter revisionare la protesi monocompartimentale con un impianto di protesi totale classico, senza la necessità di dover utilizzare grandi impianti da revisione e quindi rimanendo ancora nell’ambito della mininvasività.
Tutte le immagini presenti nel sito provengono da un database di casi clinici trattati da me o comunque presso la nostra unità di chirurgia protesica mininvasiva di anca e ginocchio.
E’ possibile vedere i casi clinici costantemente aggiornati nel mio profilo instagram e nella mia pagina facebook.